1
この2週間、物事に対して興味がないまたは楽しめない日はどれくらいあった？
2
この2週間、気分が落ち込む、憂うつになる、または絶望的な気持ちになる日はどれくらいあった？
3
この2週間、寝付きが悪い、途中で目がさめる、または逆に眠り過ぎる日はどれくらいあった？
4
この2週間、疲れた感じがする、または気力がない日はどれくらいあった？
5
この2週間、あまり食欲がない、または食べ過ぎる日はどれくらいあった？
6
この2週間、自分はダメな人間だ、人生の敗北者だと気に病む、または自分自身あるいは家族に申し訳ないと感じる日はどれくらいあった？
7
この2週間、新聞を読む、またはテレビを見ることなどに集中することが難しい日はどれくらいあった？
8
この2週間、他人が気づくぐらいに動きや話し方が遅くなる、あるいは反対に、そわそわしたり、落ちつかず、ふだんよりも動き回ることがある日はどれくらいあった？
9
この2週間、死んだ方がましだ、あるいは自分を何らかの方法で傷つけようと思ったことがある日はどれくらいあった？
11
この2週間、緊張感、不安感または神経過敏を感じる日はどれくらいあった？
12
この2週間、心配することを止められない、または心配をコントロールできない日はどれくらいあった？
13
この2週間、いろいろなことを心配しすぎる日はどれくらいあった？
14
この2週間、くつろぐことが難しい日はどれくらいあった？
15
この2週間、じっとしていることができないほど落ち着かない日はどれくらいあった？
16
この2週間、いらいらしがちであり、怒りっぽい日はどれくらいあった？
17
この2週間、何か恐ろしいことがおこるのではないかと恐れを感じる日はどれくらいあった？
18
画面の上部で伸び縮みする線は何色？あともう少しだよ
19
電気を消してから眠りにつくまでの時間はどうだった？
(過去1カ月間で、週に3回以上あてはまったものを選んでね)
20
寝ている途中、夜中に目が覚めてしまうことはあった？
(過去1カ月間で、週に3回以上あてはまったものを選んでね)
21
起床したい時間と比べて、目の覚めた時間はどうだった？
(過去1カ月間で、週に3回以上あてはまったものを選んでね)
22
1日の睡眠時間は足りていた？
(過去1カ月間で、週に3回以上あてはまったものを選んでね)
23
全体的な睡眠の質はどうだった？睡眠時間は問わないよ！
(過去1カ月間で、週に3回以上あてはまったものを選んでね)
24
日中の気分について教えて？
(過去1カ月間で、週に3回以上あてはまったものを選んでね)
25
日中の身体的および精神的な活動の状態はどう？
(過去1カ月間で、週に3回以上あてはまったものを選んでね)
26
日中の眠気はどうだった？
(過去1カ月間で、週に3回以上あてはまったものを選んでね)
